一、血栓是什么？

　　正常情况下，血液在血管里是流动的液体，但当某些因素打破平衡时，血液就可能凝固成块，形成血栓，而血栓就像血管里的“路障”，它可能小如米粒，也可能大如铅笔。 19世纪德国病理学家Virchow提出，血栓形成需要三个条件，被称为“Virchow三联征”：血管内皮损伤、血流缓慢或瘀滞、血液高凝状态。

　　(1)血管内皮损伤(血管壁“破皮”了)：比如高血压、高血糖、吸烟会损伤血管内壁，让血小板更容易黏附;动脉粥样硬化斑块破裂时，血管壁暴露，触发凝血。

　　(2)血流缓慢或淤滞(血液“流不动”了)：久坐、长期卧床、静脉曲张时，血流变慢，凝血因子容易堆积，比如“经济舱综合征”(长时间坐飞机不动)。

　　(3)血液高凝状态(血液“太容易凝固”)：某些疾病(如肿瘤、抗磷脂抗体综合征)或特殊时期(手术后、怀孕、服用避孕药)会让血液更容易凝固。

       二、临床常见血栓类型

　　根据血栓发生的部位和成分的不同，可以将其分为多种类型：白色血栓：主要发生于血流较快的部位(如动脉、心瓣膜、心腔内)，主要由血小板和少量纤维蛋白构成。混合血栓：多发生于静脉内延续性血栓的体部，或动脉粥样硬化溃疡部位及动脉瘤内，由血小板、纤维蛋白和红细胞混合而成。红色血栓：主要见于静脉内，当混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔时，血栓下游局部血流停止，血液发生凝固，红细胞凝集血栓，成为静脉内延续性血栓的尾部。透明血栓：常见于弥漫性毛细血管内凝血，主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成。

       三、血栓的危害和预防

　　血栓的危害不容小觑，它可能导致局部或全身性血液循环障碍，引起组织缺血、缺氧，甚至坏死。在心脑血管系统中，血栓更是引发心肌梗死、脑卒中等严重疾病的元凶。此外，血栓还可能脱落并随血流移动，造成远端血管的栓塞，进一步加剧病情。预防血栓的关键在于控制危险因素，改善生活方式：控制血压、血脂和血糖：高血压、高血脂和高血糖是血栓形成的危险因素，应遵医嘱进行治疗。保持健康饮食：多吃新鲜蔬菜和水果，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，适量摄入富含Omega-3脂肪酸的食物(如鱼类)。适量运动：定期进行有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，有助于促进血液循环，减少血栓形成的风险。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒都会增加血栓形成的风险，应尽早戒除。定期体检：及时发现并处理潜在的健康问题，如动脉粥样硬化、心脏病等。

       四、血栓的治疗

　　血栓的治疗包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等多种方法，具体方案应根据患者的具体情况制定：

　　1、药物治疗：抗凝药物(如华法林、肝素)、抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)等，用于预防血栓的形成或进一步扩大。手术治疗：对于严重或危及生命的血栓，如肺栓塞、深静脉血栓等，可能需要采用手术取栓或溶栓治疗。

　　2、介入治疗：如血管内支架植入、球囊扩张等，用于恢复血管的通畅性，减少血栓复发的风险。

　　3.溶栓治疗：(1)溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血;溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4 000 U/kg，30 min内静脉注射，继以60～120万U/d，维持72～96 h，必要时延长至5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶(reteplase，rPA)、替奈普酶(tenecteplase，TNK-tPA)等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。(2)降纤药物：常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。(3)溶栓治疗的适应证：急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险。(4)溶栓治疗的禁忌证：①溶栓药物过敏;②近期(2～4周内)有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;④近期有严重的外伤;⑤严重难以控制的高血压(血压>160/110 mmHg);⑥严重的肝肾功能不全;⑦细菌性心内膜炎;⑧出血性或缺血性脑卒中病史者;⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。

       五、血栓的辅助检查

　　1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时，D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。

　　2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(>90%)，对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度( 表3 )。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。

　　3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。

　　4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，而且无需使用造影剂，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。

　　5.静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。

       六、血栓后综合征的诊断、治疗

　　目前，临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后做出。许多临床评分方法可用来诊断PTS，如：Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等，每种临床评分法各有其特点。血栓后综合征的治疗：(1)压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。(2)运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。(3)药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。(4)血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villalta评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。

       七、血栓患者的护理

　　急性期嘱患者卧床休息1~2 周，患肢制动，抬高需高于心脏水平，膝关节置于稍屈曲位。以利于下肢静脉回流，减轻水肿及局部疼痛，促使炎症反应消退。严禁按摩、热敷患肢，防止栓子脱落导致肺栓塞。床上活动翻身时避免动作过大，避免碰撞患肢。给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。保持大便通畅，避免用力排便以防腹压突然增高致血栓脱落导致肺栓塞。预防并发症，加强囗腔护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。每班测量大腿周径，与健侧对照。密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。有异常报告医生。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度。一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入。下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况， 应立即通知医生进行抢救。每日监测凝血变化，严密观察有无皮肤、黏膜出血征象，静脉穿刺点有无渗血，有无血尿、便血，有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血情况。

　　总结：血栓作为一种常见的血管疾病，其预防和治疗需要综合考虑多种因素。通过科学的生活方式和及时的医疗干预，我们可以有效降低血栓的发生风险，保护自己的健康。希望本文能帮助大家更好地认识血栓，并采取积极的行动来维护自己的血管健康。

　　石家庄市中医院内镜室 杜江霞