一、经腹前列腺手术的麻醉

　　切除肥大增生的前列腺组织的手术方式很多，包括经尿道前列腺切除( TURP )、耻骨上前列腺切除、经会阴前列腺切除、耻骨后前列腺切除以及腹腔镜前列腺切除。一般前列腺重量在40~50g以下的多选择经尿道切除，当前列腺体积超过80g时才选用开放性手术。对于前列腺癌，可选用腹腔镜前列腺切除加盆腔淋巴结清扫、根治性耻骨后前列腺切除和双侧睾丸切除术。经腹前列腺手术一般针对体积大于80g的前列腺增生和前列腺癌手术，包括腹腔镜手术和经耻骨后直视下和经下腹部切开直视下开放手术。

　　行前列腺手术的患者一般高龄者多，多数患者合并有心脏血管和呼吸系统疾患以及肾功能不全，故而在手术前应仔细评估患者的并发症，把握患者手术的风险，做好术前准备并制定好手术麻醉方案。

　　1.腹腔镜手术一般使用气管内插管全身麻醉。该手术一般用来行根治性前列腺切除，与其他腹腔镜手术的区别在于。

　　(1)手术中为了充分暴露，采用更低的头低脚高屈氏位(>30度)。

　　(2)腹膜后腔镜入路，二氧化碳的吸收更明显。

　　(3)由于手术时间长，术中采用屈氏位，内脏牵拉操作多，要随时调节患者的呼吸参数。

　　(4)为防止肠胀气，尽量不使用氧化亚氮。

　　2.经耻骨后和经下腹切开直视手术 可使用全身麻醉，也可使用区域阻滞麻醉，或二者同时采用，区域阻滞的感觉阻滞平面达到 T 6。就可满足手术的需要，区域阻滞的硬膜外置管可行术后硬膜外镇痛。全身麻醉和区域阻滞麻醉相比，手术失血量和围术期死亡率相似。因为盆腔淋巴结清扫对麻醉和术后镇痛可能会减少术后深静脉血栓，但是这种效应往往被术后常规应用华法林、低分子肝素等抗凝治疗所掩盖，并且抗凝治疗还增加了硬膜外血肿的危险。术中应注意：

　　(1)失血量可能较大，应做好大量失血的准备。如①留置粗的静脉套管针;②做好保温措施，如使用血液加温仪，加温毯等;③对前列腺癌的经下腹切开直视手术一般常规应行中心静脉穿刺和动脉穿刺置管，特别对合并心血管疾患的患者更应如此，中心静脉置管可快速输血输液并行中心静脉压测定，动脉置管可以有创直接测定动脉压并随时抽血样测血气;④术前做好至少4个单位的交叉配血，确保库血随时取用。

　　可行控制性降压麻醉配合手术，以减少手术出血。如果预期出血量大，也可使用自体血回收技术。

　　影响出血的因素包括：患者体位、盆腔解剖和前列腺大小等。

　　(2)术者常静脉注射1%亚甲蓝作诊断性染色，能会导致血压下降和短暂的脉搏血氧饱和度下降(SpO2低于65%，时间持续10~70s)，有些外科医生要求静脉注射靛胭脂染色，因其为 a 肾上腺能激动剂，可能会引起血压的升高。

       二、经尿道前列腺切除术的麻醉

　　经尿道前列腺切除术( transurethral resection of the prostate , TURP )，是一种在膀胱镜明视下使用环状电极切除前列腺组织的术式。一般用来切除增生在40~50g的前列腺组织。

　　麻醉一般采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，只要平面达到T10即可提供满意的手术条件。骶管阻滞麻醉因为血流动力学稳定，常应用于高危的前列腺手术患者。与全麻相比，区域阻滞麻醉的交感神经阻滞能减少术后深静脉血栓的发生风险，最近的研究表明区域阻滞麻醉能降低术后高凝状态，维持正常的凝血和血小板功能。区域阻滞麻醉还有不易掩盖 TURP 综合征和膀胱穿孔的症状和体征，以及降低术后即刻对镇痛的要求的优点。但是对前列腺癌患者伴背痛的，因有椎骨转移的可能，禁忌行椎管内麻醉。因行 TURP 手术者常常年龄较大，手术时可能意识不清或耳聋，没有办法配合，这时也不能选用椎管内麻醉。气管内麻醉是上述椎管内麻醉不宜时的良好选择，特别是对很胖和有反流病史的病人。目前尚无研究表明这两种麻醉方法在手术失血、术后认知功能和死亡率上存在差别。

　　TURP 手术的患者，由于有时可能需要快速输血输液，因此需要留置较粗(16G)的静脉套管针，并且可能需要加温输血输液。

　　TURP 手术可能会产生一些并发症(下述)，术中应密切监护患者，对症处理，保证患者安全度过围术期。

       三、经尿道前列腺切除术的并发症及处理

　　前列腺由4个紧密相连的完整区域组成，分前区、外周区、中央区和前列腺前区。所有4个区都包在一个包膜里。前列腺组织血供丰富，动脉和静脉穿过前列腺包膜，在腺体内分支，静脉窦邻近包膜，并且比较大。早在40岁，前列腺前叶的组织就可能开始结节增生，增生结节可引起尿道梗阻，需要行 TURP 手术切除增生组织。 TURP 手术时尽可能切除前列腺组织，但需保留前列腺包膜，如果包膜损伤，大量的灌洗液就可能吸收入血液循环、前列腺周围间隙或腹膜后间隙。

　　因前列腺组织的组织学特点和大量使用灌洗液，采用 TURP 手术可能发生一系列并发症，包括出血、 TURP 综合征、膀胱穿孔、低体温、败血症和播散性血管内凝血( DIC )等。有报道与 TURP 手术有关的30d死亡率为0.2%~0.8%。

　　1.出血和凝血异常 因增生的前列腺组织血供丰富， TURP 时出血常见，出血量变化较大，为200~2000ml，因和冲洗液混合，很难估计。虽然已建立依赖切除时间(2~5ml/ min )和切除组织大小(20~50ml/ g )的估计失血量方法，但是并不可靠，且是粗略估计。密切监测患者的生命体征和检测血红蛋白含量变化有助于评估失血情况。

　　TURP 出血常较易控制，但是如果损伤静脉窦则出血较多，难以控制，如果出血不止，应尽快结束手术，通过尿道放置 Foley 尿管入膀胱压迫止血，Foley 尿管的球囊产生的侧壁压力可以减少出血。因前列腺组织富含肾上腺素受体，因此使用肾上腺素受体激动药如肾上腺素等可以减少出血。使用区域阻滞麻醉适当降低血压也有助于减少出血。

　　TURP 术后异常出血发生率很低，<1%。原因不明，一种观点认为是血纤溶酶引起的全身纤溶有关，也有认为是纤溶是继发于富含促凝血酶原激酶的前列腺组织切除时局部吸收引起的 DIC 。 TURP 手术中灌洗液也可造成凝血因子的稀释，少数前列腺癌患者可能因释放纤溶酶样的肿瘤因子引起纤溶亢进。手术中出血不易控制应考虑凝血异常，但凝血异常的确诊需依赖实验室检查的结果。如果怀疑纤溶亢进，可以静脉使用氨基已酸，第一小时4~5g，以后每小时1g/ h 静脉滴注。 DIC 的治疗可使用肝素、凝血因子和血小板等。

　　2.TURP综合征 TURP 手术大量使用灌洗液(种类如前述，一般常用1.5%的甘氨酸溶液冲洗)。 TURP 手术中前列腺组织的静脉窦开放可使大量的灌洗液吸收入血。大量液体(>2L)吸收后导致的一系列症状体征被命名为 TURP 综合征。

　　正常情况下，灌洗液以约20ml/ min 的速度被吸收，患者的平均吸收总量是1~1.5L，但也有高达4~5L的记录，临床上精确估计吸收量几乎是不可能的，其吸收量取决于下列因素。

　　(1)灌注压：灌洗液袋应在达到适当流量条件下尽可能保持低位，通常高度为60~70cm，不要超过100cm。

　　(2)静脉压。如果患者存在低血容量或低血压，则会吸收更多的灌洗液。

　　(3)手术持续时间/前列腺大小。手术时间>1h或前列腺重量超过50g时， TURP 综合征更易出现。

　　(4)失血量。失血量大预示有大量的静脉窦开放。

       TURP 综合征的表现见表现

　　低钠血症 溶血

　　血浆渗透压降低 电解质紊乱

　　液体过荷 高甘氨酸血症(甘氨酸)

　　充血性心衰 血氨升高(甘氨酸)

　　肺水肿 血糖升高(山梨醇)

　　低血压 循环容量扩张(甘露醇)

　　导致脑水肿的水中毒和稀释性低钠血症可引起神经系统的临床表现，如术中或术后的头痛、烦躁、精神错乱、感觉器官异常、惊厥和意识模糊等。容量超负荷和低钠血症可引起心血管功能的异常，病人表现为发绀、呼吸困难、心律失常、低血压，肺水肿、充血性心力衰竭、甚至呼吸心搏骤停等。灌洗液溶质的吸收同样可以带来毒性表现，如甘氨酸溶液冲洗可导致高甘氨酸血症，表现为循环抑制和中枢神经系统毒性，山梨醇或右旋糖酐的吸收可导致血糖升高，甘露醇吸收可带来扩容效果，导致容量过荷。高血压和心动过缓见于急性高血容量时。对全麻病人，心动过速和高血压可能是唯一的线索。 TURP 综合征的治疗依赖早期诊断。

　　治疗措施基于症状的严重程度。治疗原则是将过多的水排出，防止低氧血症和组织灌注不良。多数患者通过限制液体入量和使用襻利尿药(如味塞米)即可。

　　稀释性低钠血症(血钠<120mmol/ L )出现惊厥和昏迷者需要使用高张盐水(3%NaCl)，目标是将血钠纠正到125~130mmol/ L 。每升高1mmol/ L Na +需要3%NaCl的量为：身体含水总量x2。如一个正常70kg重的男性含水总量约为体重的60%，故为70x0.6x2=84ml。

　　纠正血钠的速率，第1个24h内不应超过12mmol/ L 。高张盐水的滴速应小于100ml/ h 。应经常查血钠值以指导治疗。

　　控制惊厥可使用小剂量的咪达唑仑2~4mg、地西泮3~5mg或硫喷妥钠50~100mg。如果患者意识不清，在患者意识恢复前可考虑气管插管以防误吸。

　　3.膀胱穿孔 TURP 手术膀胱穿孔的发生率约为1%。一般由膀胱镜操作失误直接穿破膀胱或灌洗液引起膀胱过度膨胀所致。腹膜外穿孔多见，灌洗液回流不畅应怀疑膀胱穿孔，清醒的患者表现为恶心、大汗和下腹部疼痛。腹膜外较大的穿孔和腹膜内穿孔则表现为突然出现不明原因的血压改变，清醒的患者诉腹部疼痛。不管采用何种麻醉方式， TURP 手术中突然出现不明原因的血压下降，尤其伴心动过缓时，应考虑膀胱穿孔的可能。

　　4.低体温手术中使用与室温相同的大量灌洗液时可导致患者热量散失引起低体温。低体温引起的术后寒战可引起凝血块脱落，加重术后出血。为防止低体温的发生，如果需大量灌洗液冲洗时，应该将灌洗液预热至体温水平。

　　5.败血症前列腺组织易滋生细菌并迁延形成慢性感染。手术操作以及静脉窦的开放可使潜伏在腺体组织的细菌直接入血。经尿道前列腺手术术后的菌血症并不少见，其中6%~7%可发生败血症或感染性休克。通常菌血症没有症状，败血症时，患者表现为寒战、发热、心动过速，严重病例可导致心动过缓、低血压甚至循环衰竭，其死亡率为25%~75%。术前预防性使用抗生素可降低菌血症或败血症的发生。

　　6.心肌梗死和肺水肿也是 TURP 手术的并发症之一。因为行 TURP 手术的患者年龄较大，常合并心血管疾病，如果手术中吸收灌洗液过多，可引起心脏前负荷的增加，引起左心衰肺水肿，甚至诱发心肌梗死。因而术前对患者心肺情况详细周密的术前检查和评估是非常必要的。

　　石家庄市中医院 麻醉科 马书艳