前几天，一位偏远县医院的同学介绍来一个病人，是他的亲戚，病人今年62岁，男性，有长期烟酒嗜好，有多年胃病，近期胃疼加剧，一个月前，遂在当地县医院做了胃镜，结果在胃角发现一个2.0x1.5cm大小的大溃疡，医生取了病理，结果显示是，高级别上皮内瘤变，(也就是严重的癌前病变，或者叫做早癌，其实目前还算是良性)。胃溃疡，如果不规范治疗和复查，往往会多年不愈，反复发作，往往会一步步进展，从炎性改变——轻度不典型增生——中度不典型增生——重度不典型增生(高级别上皮内瘤变)，但这个过程一直还算是良性阶段，一般病灶局限于粘膜层，可以内镜下根治。

      “胃溃疡”有好坏之分

　　溃疡型胃癌症状在临床中很容易和胃溃疡症状混淆，难以区分。胃溃疡是一种良性疾病，多与胃酸过多、不良不生活习惯和幽门螺杆菌感染有关。

　　溃疡型胃癌溃疡型胃癌按发生机制其实包括两种：

　　一种是由于遗传、饮食、长期慢性萎缩性胃炎(癌变率约1%-3%)等诱因的作用，已经发生胃癌了，胃癌细胞因为生长过于旺盛，肿瘤组织供血供氧跟不上，部分癌细胞被“饿死”，从而形成溃疡。

　　另一种是原来的溃疡长期不愈，溃疡周边细胞受炎症等各种因子长期刺激，发生异变，变成了癌细胞，也就是我们一般所说的溃疡“恶变”，这种情况一般机率不高，不到百分之一。

　　虽然这两种溃疡型胃癌形成过程迥异，但治疗和预后却是殊途同归的，临床上也一般不易予以鉴别。普通胃溃疡与溃疡型胃癌的预后是天差地别的，这点不解释大家也应该明白，胃溃疡就算再难治，也还是治得好，而且一般不会危及到生命，往往单纯药物治疗即可。而胃癌却面目狰狞，来势汹汹，一不小心就会错过最佳的治疗时机。因为胃癌发展到后期，治愈率就很低了，不到30%。在治疗方面，除极少部分早期胃癌可在内镜下切除外，一般都需要外科手术及/或辅助放化疗治疗。

      一般鉴别

　　首先是从以下进行区别：

　　1、病程不同

　　胃癌的病程相对较短，且表现为进行性恶比;而胃溃疡病程长，呈周期性。

　　2、发病人群的区别

　　胃癌以中年以上多见，而胃溃疡则多发生于中青年人。

　　3、症状不同

　　胃癌的症状和胃溃疡的症状还是有很多不同的，胃癌的疼痛无规律性。逐渐加重，消瘦，制酸药及抗溃疡治疗效果欠佳或无效;而胃溃疡的疼痛有规律。进食时能缓解，抗酸药或抗溃疡治疗效果较好。

　　4、大便隐血

　　胃癌患者大便隐血试验常呈持续阳性。虽经内科一般治疗，隐血不易消失;而胃溃疡患者大便隐血试验，在活动期呈阳性。经治疗后可转阴性。这是胃癌与胃溃疡的鉴别要点之—。

　　5、胃液分析

　　胃癌患者低酸或无酸。胃溃疡患者胃酸正常或偏高。

　　6、血沉表现

　　胃癌和胃溃疡病人的血沉也不同，胃癌患者的血沉表现会因全身情况恶比而增快;胃溃疡患者血沉一般正常。

　　7、X线钡餐

　　胃癌患者可发现恶性溃疡影像或肿块彩。边缘不齐，直径大于2.5厘米;而胃溃疡者定影小，突出于腔外，直径小于2厘米。

　　8、血像

　　胃癌患者贫血经调养与治疗不易纠正，尤其是晚期有多部位转移，影响骨髓造血功能。可引起再生不良性贫血;而胃溃疡患者的贫血经治疗或调养后可以纠正。

　　9、治疗效果

　　胃溃疡患者经过争取的治疗后，一些症状表现会减轻或者完全消失，但胃癌—般治疗无效，病情逐渐加重。

　　实际上，在临床上区别二者难度很大，需要考虑很多方面。在胃镜检查时发现溃疡病变，需要做良恶性鉴别，内镜下鉴别良性和恶性溃疡(也就是通常说的胃癌)需要从以下几个方面考虑：

　　第一、病变的大小，大的溃疡恶性的可能性大。第二、形状，恶性溃疡往往形状不规则;第三、恶性溃疡的底部往往凹凸不平;第四、恶性溃疡表面的苔往往污秽(很脏);第五、恶性溃疡的边缘多伴有结节样隆起，反之，则良性可能大。胃溃疡在胃镜下，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为

　　① 活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。

　　② 愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见粘膜上皮再生的红晕;或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。

　　③ 瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕，可见皱襞集中。

　　2. 胃癌胃镜下表现

　　隆起型：

　　主要表现为菜花状肿块突入胃腔，表面呈结节或分叶状，有浅表糜烂、充血、溃疡或污秽的苔覆盖，组织脆易出血。

　　弥漫浸润型：

　　病变弥漫而广泛，由于癌肿在胃壁内浸润，胃粘膜呈粗糙而僵硬的改变，有浸润感，粘膜表面高低不平，有明显水肿或浅表糜烂，胃体腔狭小或扩张受限，蠕动减弱或消失，典型的病例有“皮革样胃”之称。

　　溃疡局限型：

　　主要表现为局限性溃疡，边缘有不规则的结节状增生，有僵硬感;或呈堤岸状增生隆起，与正常粘膜边界清楚，周围粘膜分界不清，溃疡的一方边缘常有不规则堤岸状隆起，另一方边缘无明显边界，周围粘膜有结节，凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等。此型最为常见。

       胃镜精准活检

　　“活检”通俗的讲就是医生在内镜检查的过程中发现有可疑的地方，单纯靠肉眼观察无法判断，就需要取下来一小块肉送到病理科切片、染色并且放在显微镜下放大观察，来确定究竟是什么病变。有的时候因为患者和家属担心取活检会对胃造成损伤而拒绝活检，有的时候由于医生工作量巨大，不细心，漏掉了可疑的地方而没有活检，还有的时候是因为缺少足够的经验而没有识别出病变最严重的部位，这样都容易造成漏诊、误诊!在发现可疑溃疡时候，医生在取活检时后也需要注意：稳、准、深、多。

　　这个病例，可能就是没有取到应该取到的癌细胞，只取到了周边的早癌。若有下述胃镜及其病理改变应引起高度重视：1. 中度或重度的不典型增生。2. 40岁以上的典型上皮化生或伴重度不典型增生。3. 直径大于2厘米的胃溃疡，尤其是位于小弯部病程较长的溃疡。4. 腺瘤性、无酸性或直径超过2厘米，体积较大的胃息肉且伴有肠上皮化生，尤其是出现重度不典型增生的萎缩性胃炎。

如何预防早期胃癌

　　癌症的早期诊断和早期治疗是提高治疗效果、改善预后的最重要因素。对于以下人群，建议进行癌症筛查：

　　1、胃癌筛查目标人群：年龄>40岁，且符合以下任意一条：①胃癌高发地区人群;②幽门螺杆菌感染;③既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;④胃癌患者一级亲属;⑤存在胃癌其他风险因素：如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

　　2、结直肠癌的高危人群：年龄50~75岁，且符合以下任意一条：①粪便潜血试验阳性;②既往有腺瘤性息肉、炎症性肠病等癌前疾病;③有结直肠癌家族史。

　　3、出现消化道症状者：腹痛、便血、黑便、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。

      胃的“危险信号灯”

　　胃癌前病变主要包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等，其病理变化主要包括胃黏膜上皮异型增生和肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎的特征性改变包括胃黏膜腺体数量减少、腺体结构异常，以及胃黏膜变薄。胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，是胃良性肿瘤的一种，比如胃底腺息肉等。胃溃疡是由饮酒、幽门螺杆菌感染、止痛药和激素过度使用等多种原因导致的胃黏膜破损。肠上皮化生是指胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞，通常属于萎缩性胃炎的继发性变化。上皮内瘤变也被称为异型增生或不典型增生，是细胞开始“变坏”的阶段，临床上一般分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于轻中度异型增生，有可能发展为癌。高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌，需要尽早治疗。

　　有上述疾病的患者可能出现胃部疼痛、食欲下降等症状，有时与胃癌的症状无法准确区分，因此要尽早就医。

      你的胃正在被这样伤害

　　幽门螺杆菌：一种在人胃黏膜中普遍存在的细菌，是藏在胃里的“钉子户”，可通过唾液传播，并与慢性胃炎、胃溃疡和胃癌等多种疾病密切相关。

　　饮食刺客：腌菜等食物中亚硝酸盐含量较高，被人体吸收后可能转化为亚硝胺导致癌变。烧烤、油炸食物品是危险因素之一，其主要致癌物是多环芳烃类化合物。此外，饮食不规律、吸烟、饮酒、熬夜等“伤胃组合拳”也是胃癌的高危因素。

　　遗传警报：有胃癌家族史者要特别警惕。一级亲属(父母、兄弟姐妹)罹患胃癌的人群应加强胃癌筛查。抓住诊疗的“黄金时机”发现胃癌前病变是阻断胃癌发展的关键窗口期，可显著降低胃癌风险。根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识(2023)》，对于上述提到的高危人群，建议尽早进行胃镜筛查。胃镜+活检是诊断胃癌及胃癌前病变的金标准。若发现高级别上皮内瘤变则需要尽快咨询专科医生，制订相关治疗方案，比如内镜黏膜下剥离术。此外，筛查方式还包括血液学检查、幽门螺杆菌检测等。若发现幽门螺杆菌感染应在医师指导下制订药物治疗方案。

　　石家庄市中医院肛肠一科冯奇