共铸中国心肺复苏生存环——中国式心肺复苏指针拨向何方
生存是人类社会面临的重要任务，贯穿于“生老病死”整个生命周期，而与死亡抗争的主角心肺复苏术（CPR），就成为与死神博弈的利器。半个世纪以来，作为抢救心搏骤停（CA）起死回生的CPR，以美国心脏协会颁布的指南为其代表，形成了以患者CA后依据不同时段采用以救求生的救治链条——生存链。但无论是从救到救的流程不断优化（OHCA和IHCA），还是从救到救的技术不断改进，纵观全球CA患者生存率没有明显提高；新近数据显示，我国院外心肺复苏抢救成功率≤1%、院内心肺复苏抢救成功率＜10%，表明仅仅贯穿以救为主线的生存链尚有完善和发展的空间。《中国心肺复苏指南》根据CA的发生发展规律，从围心搏骤停全周期考量，首次将CA划分为前期、中期、后期，并依期赋予“三预”（预防、预识、预警）、“三化”（标准化、多元化、个体化）、“三生”（复生、超生、延生）的内涵与外延，这就为人们改进生存链不能满足CA的需要奠定了基础，顺势将“三期”依次相连围绕成的心肺复苏生存环亦呼之欲出。
心肺复苏生存环的产生是基于临床CA患者的反馈而得出的，通过临床调研反映CA患者的需求归结三个方面：一是经过CPR成功的患者表示能否在CA发生前有什么征象加以识别，能够有什么警示并加以预防之。二是经过CPR成功的患者表示在复苏过程中如胸部按压不能用了有什么技术可替代之。三是经过CPR没有复苏成功的患者家属表示能否在去世后有什么途道，完成逝者的组织器官捐赠夙愿之。正是基于CA患者临床问题导向的“三个有什么？”让我们对CA的不同阶段有了“心”的认识，进一步引发了我们对生存链的反思，如何突破现今局限于CA救治时段展开CPR已刻不容缓！即在扩展CA救治环节的基础上，CA关口前移以及后延，使就救而救的狭义CPR扩展至由救治到防治的广义CPR，构建CPR生命线闭环的循环之生存环（图1）。
图1：中国CPR生存环
I 心肺复苏生存环之“前环”
CPR生存环之“前环”是指心脏骤停前期患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。通常是指发生CA前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。CA前期也泛指涵盖患者真正出现CA前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构成都会成为决定CA患者生存与否的关键。主要是将CA的防治救理念关口前移，CA往往猝然发生，抢救过程中任何失误和延误均可导致不良预后，因此在CA发生之前应强调预防、预识和预警“三预”方针。预防上涵括筑牢“心”的阵地（家庭寓所、120-999、社区乡村），瞄准“心”的敌人（未病之敌、欲病之敌、已病之敌）、攻防“心”的举措（远期攻防、中期攻防、近期攻防）；预识上涵括把握“心”的识势（生命运势、生存形势、生活趋势），运用“心”的识法（溯源过去、循证现在、动变将来），服务“心”的识体（个人体质、家庭体育、社会体系）；预警上涵括常设“心”的量级（I级响应、II级响应、Ⅲ级响应），常念“心”的呼唤（物理呼声、病理呼声、心理呼声），常做“心”的使者（平时呵心、适时护心、急时救心）。（图2）
图2：CA前期“三预”前环
II 心肺复苏生存环之“中环”
CPR生存环之“中环”是指心脏骤停中期针对患者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支持的时段，以临床CA患者为核心，应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法，借以最大限度提高CPR的抢救成功率与生存率。在复杂多变的临床条件下，要获得最佳的复苏治疗与复苏效果，需要采取因地制宜、因人而异的最切实际的防治救整合方法。标准化方法涵括基础CPR（开放气道、人工呼吸、胸外按压），器械CPR（电击除颤、通气支持、循环辅助），药物CPR（正性肌力、整复心律、酸碱平衡）；多元化方法涵括胸部CPR（胸部提压、开胸挤压、经胸起搏），腹部CPR（腹部提压、膈下抬挤、动脉阻断），他部CPR（体外膜肺、肢体加压、胸腹联合）；个体化方法涵括适用程序（救助对象、救助人员、救助环境），适用施法（因时施法、因地施法、因病施法），适用时限（特殊病因、特殊群体、特殊条件）。（图3）
图3：CA中期“三化”中环
Ⅲ 心肺复苏生存环之“后环”
CPR生存环之“后环”是指心脏骤停后期CA患者经过初级或者高级生命支持ROSC或复苏终止后的时段，应遵循复生、超生及延生的“三生”方略，以使CA患者获得最佳生命之转归。复生涵括稳定“心”的循环（确保灌注、血管扩容、调整心律），优化“心”的指标（心肺功能、氧和指数、生命体征），解除“心”的病因（气道管理、识别5H5T、心源性CA）；超生涵括超级“心”的支持（球囊反搏、体外膜肺、血液净化），超越“心”的管理（温度管理、液体管理、酸碱管理），超长“心”的时限（病因差异、患者差异、病境差异）；延生涵括延续“心”的生命（器官移植、组织移植、细胞移植），完善“心”的三表（遗体捐献表、器官捐赠表、慈善捐报表），回归“心”的家园（归成植树、归成厚命、归成善心）。（图4）
图4：CA后期“三生”后环
图5：中国CPR三循环
心肺复苏生存环的产生是基于临床CA患者的反馈而得出的，通过临床调研反映CA患者的需求归结三个方面：一是经过CPR成功的患者表示能否在CA发生前有什么征象加以识别，能够有什么警示并加以预防之。二是经过CPR成功的患者表示在复苏过程中如胸部按压不能用了有什么技术可替代之。三是经过CPR没有复苏成功的患者家属表示能否在去世后有什么途道，完成逝者的组织器官捐赠夙愿之。正是基于CA患者临床问题导向的“三个有什么？”让我们对CA的不同阶段有了“心”的认识，进一步引发了我们对生存链的反思，如何突破现今局限于CA救治时段展开CPR已刻不容缓！即在扩展CA救治环节的基础上，CA关口前移以及后延，使就救而救的狭义CPR扩展至由救治到防治的广义CPR，构建CPR生命线闭环的循环之生存环（图1）。
图1：中国CPR生存环
I 心肺复苏生存环之“前环”
CPR生存环之“前环”是指心脏骤停前期患者未发生心搏、呼吸骤停前的时段。通常是指发生CA前极短暂的先兆症状时间，往往只有数分钟至数小时。CA前期也泛指涵盖患者真正出现CA前的整个时间过程，这期间从个人到家庭、社区和医疗卫生服务系统乃至整个社会，每个相关要素的构成都会成为决定CA患者生存与否的关键。主要是将CA的防治救理念关口前移，CA往往猝然发生，抢救过程中任何失误和延误均可导致不良预后，因此在CA发生之前应强调预防、预识和预警“三预”方针。预防上涵括筑牢“心”的阵地（家庭寓所、120-999、社区乡村），瞄准“心”的敌人（未病之敌、欲病之敌、已病之敌）、攻防“心”的举措（远期攻防、中期攻防、近期攻防）；预识上涵括把握“心”的识势（生命运势、生存形势、生活趋势），运用“心”的识法（溯源过去、循证现在、动变将来），服务“心”的识体（个人体质、家庭体育、社会体系）；预警上涵括常设“心”的量级（I级响应、II级响应、Ⅲ级响应），常念“心”的呼唤（物理呼声、病理呼声、心理呼声），常做“心”的使者（平时呵心、适时护心、急时救心）。（图2）
图2：CA前期“三预”前环
II 心肺复苏生存环之“中环”
CPR生存环之“中环”是指心脏骤停中期针对患者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支持的时段，以临床CA患者为核心，应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法，借以最大限度提高CPR的抢救成功率与生存率。在复杂多变的临床条件下，要获得最佳的复苏治疗与复苏效果，需要采取因地制宜、因人而异的最切实际的防治救整合方法。标准化方法涵括基础CPR（开放气道、人工呼吸、胸外按压），器械CPR（电击除颤、通气支持、循环辅助），药物CPR（正性肌力、整复心律、酸碱平衡）；多元化方法涵括胸部CPR（胸部提压、开胸挤压、经胸起搏），腹部CPR（腹部提压、膈下抬挤、动脉阻断），他部CPR（体外膜肺、肢体加压、胸腹联合）；个体化方法涵括适用程序（救助对象、救助人员、救助环境），适用施法（因时施法、因地施法、因病施法），适用时限（特殊病因、特殊群体、特殊条件）。（图3）
图3：CA中期“三化”中环
Ⅲ 心肺复苏生存环之“后环”
CPR生存环之“后环”是指心脏骤停后期CA患者经过初级或者高级生命支持ROSC或复苏终止后的时段，应遵循复生、超生及延生的“三生”方略，以使CA患者获得最佳生命之转归。复生涵括稳定“心”的循环（确保灌注、血管扩容、调整心律），优化“心”的指标（心肺功能、氧和指数、生命体征），解除“心”的病因（气道管理、识别5H5T、心源性CA）；超生涵括超级“心”的支持（球囊反搏、体外膜肺、血液净化），超越“心”的管理（温度管理、液体管理、酸碱管理），超长“心”的时限（病因差异、患者差异、病境差异）；延生涵括延续“心”的生命（器官移植、组织移植、细胞移植），完善“心”的三表（遗体捐献表、器官捐赠表、慈善捐报表），回归“心”的家园（归成植树、归成厚命、归成善心）。（图4）
图4：CA后期“三生”后环
诚然，《2016中国心肺复苏专家共识》指南体现了CPR生存环CA前期“前环”以“预”字为纲，变被动抢救为主动前伸防控，力求预防厚命、预识知命、预警保命；突出CPR生存环CA中期“中环”以“化”字为主，使CPR科学技术与临床实践紧密结合，准确把握CA患者和CPR技术共性标准和个性特点，辨证施救与科学化解，力求标准化救命、多元化蕴命、个体化和命；强化了CPR生存环CA后期生存环“后环”以“生”字为重，尽显敬畏生命、拓展生命的CPR发展观，优化CPR后管理的全过程，使生命得以恢复和延续，力求复生回命、超生御命、延生续命，传承“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”的中华经典，凸显“防未心、治欲心、救已心”的防治救“九命”闭环生命观（图5）。无疑，生存环是我国学者对以往CPR生存链从点、线、面、体的空间拓展，相信随着以心肺复苏生存环理论为支撑的中国心肺复苏培训（China CPR 4.0）国家继教项目的深入展开，通过贯穿整个围心搏骤停期的临床整体方案实施，必将全方位、全过程、全立体地诠释中国特色CPR的内涵与外延；编织“欲死还生”前环、“起死回生”中环、“向死再生”后环的心肺复苏生存环，对指导CPR的理论研究和临床实践有重要意义，共铸中国心肺复苏生存环任重而道远！
图5：中国CPR三循环
作者：王立祥、刘中民
【参考文献】
[1] 王立祥. 中国心肺复苏生存环[J]. 中华危重病急救医学, 2019, 31(5): 536-538. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.05.003.
[2] 王立祥, 刘中民, 刘亮. 中国心肺复苏培训教程[M]. 北京：科学出版社, 2019: 62-72.
[3] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 王立祥、孟庆义、余涛.2016中国心肺复苏专家共识 [J]. 中华危重病急救医学 , 2016, 28 (12): 1059-1079.
[4] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会, 中华医学会科学普及分会, 王立祥、孟庆义、余涛. 2018中国心肺复苏培训专家共识[J].中华危重病急救医学, 2018, 30(5): 385-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.05.001.
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[9] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会.《中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南 中华危重病急救医学 ,2019 年 4 月第 31 卷第 4 期 Chin Crit Care Med，April 2019，Vol.31，No.4
[10] 中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会.米玉红 王立祥 程显声.《中国心肺复苏专家共识》静脉血栓栓塞性CA指南，中华危重病急救医学2018 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin Crit Care Med，December 2018，Vol.30，No.12
[11] 中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会.张重阳、李立艳、孟庆义、王立祥.中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识,中华急诊医学杂志 2020 年 8 月第 29 卷第 8 期 Chin J Emerg Med, August 2020,Vol. 29, No. 8
[12] 中国研究型医院学会心肺复苏专业委员会.胡婕，刘辉，刘亚华，周飞虎，刘中民，王立祥.陆战伤心脏骤停心肺复苏专家共识,解放军医学杂志,2023,48(4 2023-05-18
[13] 王立祥、刘中民 创伤性心搏骤停心肺复苏观中华创伤骨科杂志. ２０２２年４月第 ２４卷第４期 Ｃｈｉｎ ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａＡｐｒｉｌ２０２２Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４
[14] 王立祥. 腹部心肺复苏学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2014.
[15] 王立祥，心肺复苏王立祥观点[M].北京：科学技术文献出版社，2022.12
[16] 刘中民，王立祥，李静. 中国心脏猝死防治救体系建设蓝皮书（2022） 中华危重病急救医学. 2022年11月第34卷第11期
【参考文献】
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