倡导临床驱动的医学研究范式

　　在近日召开的清华大学附属北京清华长庚医院科技创新大会上，北京清华长庚医院院长董家鸿教授关于医学科技创新趋势的演讲颇具启发意义。他表示，健康科技创新从来没有像今天这样备受关注，与此同时，中国主流的医学研究范式也正在悄然发生变化，身处其中的医务工作者也要与时俱进。在此我们将其整理成文字以飨读者。

□ 中国工程院院士、北京清华长庚医院院长董家鸿

知识驱动型医学研究范式正遭遇瓶颈

　　范式是指一个科学共同体所共同遵循的价值观、基本理论、定律法则、实践规范、技术标准及可效仿范例等学术要素的集合。自文艺复兴开始发展至今，医学研究主要形成了两种范式：一是知识驱动型研究范式；二是问题驱动型研究范式。

　　知识驱动型研究范式在医学体系发展过程中一直扮演着重要角色。在这种范式下，医学被分割成一个个相对独立的知识体系。医学分科加速了知识的创造、积累、迭代和升华，促进了医学知识体系的系统构建与完善。研究者在相对封闭的学科体系内以自身的好奇心和求知欲为研究动力，自由地思考和选择课题开展研究，强调知识的非功利性和非社会属性，认定理论知识的进展自有无尽的应用前景。这种以知识探索为驱动的创新模式，推动了现代医学的发展和人类健康医疗水平的进步，人们熟知的进化论、细胞学说和生命中心法则等现代医学的里程碑，都是知识驱动型研究范式下的重要学术产物。

　　然而，近年来知识驱动型的研究范式似乎陷入了瓶颈。人体的生理机能和病理改变都具有高度的复杂性，从分子、细胞、组织、器官、系统到人体，其系统功能在多维度上受到多因素调控并有赖于组元间非线性交互作用。采用传统以还原论为主导的研究方法，难以揭示和解析复杂的人体生理和病理机制及其演化规律。面对老龄化社会带来的恶性肿瘤、心脑血管疾病、多疾病共存状态等复杂病症的医学难题，现有的碎片化、低维度和还原论等研究模式更是难以取得重大突破。显然，知识驱动型科研范式下形成了知识体系间的学科壁垒，导致科学研究缺乏系统思维和方法，在解决复杂医学问题时遭遇了困境，对社会经济的贡献也明显减弱，对生物医学研究投入的进一步倾斜并没有带来人民福祉的明显改善。

　　另外，主要依靠论文、学历和学衔等指标作为评价标准，也是知识驱动型范式饱受争议的原因之一。从统计数据看，随着年代的推进，按照知识驱动模式进行科研投入，不仅投入产出比在逐渐下降，还因为论文导向而滋生了研究套路和学术泡沫。当然，医学研究的价值可以通过论文来得到体现与传播，但是论文不该是医学研究的目的，我们需要论文是因为它能够帮助更多同行分享和应用有价值的知识和技术以造福患者。

　　就知识驱动型科研范式而言，我国也正在经历着与世界同样的遭遇，每年在医学研究上投入巨额资金和巨大资源，但是成效甚微，高端药品进口逐年攀升，高端医疗器械进口居高不下，“五唯”评价体系导致大量论文泡沫甚至学术流弊。尽管在2018年中国论文总数位居全球第二，但是单篇引用率却在前10名开外。因此，我国的医学研究亟待向临床驱动型范式转换更迭，只有这样，科研才能持续推动我国健康医疗服务体系和健康产业的高质量发展，才能尽快提升国产创新药械的研发和生产水平，尽快降低中高端医疗器械进口比例，尽快优化科研投入与产出的成本效益。

问题驱动型医学研究范式在悄然兴起

　　在问题驱动的科研范式中，“问题”成为研究的主角，这里的“问题”指的是制约社会经济发展的现实问题。因此，问题驱动型科研范式下的学术研究带有浓厚的社会属性与功利化色彩，它不是为了单一学科知识体系的完善而研究，更注重的是能否解决社会经济发展当中的问题，最终目标是通过研发新颖、实用的科技产品来满足现实需求，因此更适合多学科交叉融通的体系化研究。这种以解决问题为导向的研究，更能在理论和技术上生发出丰富的有用知识，推动相关传统学科的发展，并通过“学科互涉”促进新的交叉学科和边缘学科的生成。

　　相对于知识驱动型研究，问题驱动型研究的评价标准更为多元，需要从实用性（有用）和科学性（有理）两个基本面去评判。它不仅看论文，更要看科研成果的学术价值、社会价值、经济价值，看一个医学科研成果真正给患者带来什么获益，为社会的健康医疗服务体系创造什么效益。“没有创新的研究是瞎搞，没有产品的研究是白搞”，这句话就充分体现了问题驱动型科研范式的核心价值观。

　　人民健康需求问题是当下医学研究的主战场。脱离临床问题的科研是无本之木、无源之水。北京清华长庚医院倡导与践行临床问题驱动型研究（Clinic-Driven Research，CDR），即从临床实践中发现问题，进而定义出其中的科学问题和技术问题，通过开展临床研究、转化医学研究或转化科学研究产出诊疗标准、实践指南、创新药品、医疗设备等解决方案和诊疗产品，最终再回馈到临床进行验证、评价和优化。

　　知识经济时代对“科技经济一体化”有着更高的要求，因此在CDR范式下我们还强调健康产品导向型（Bedside to Bench to Clients，B2B2C）研发模式，临床研究最终目标不是发表论文，而是产生具有实用价值的健康科技产品，为健康产业可持续发展提供不竭动能，从而形成临床研究、医疗实践与产业发展间良性互动闭环。

　　所以，在未来或者就在当下，医学科技创新会逐渐从知识驱动型为主的研究范式，向临床驱动型为主的研究范式转变。当前，新一轮科技革命和产业变革正在重塑全球创新版图和经济结构，科技创新呈现交叉、融通、渗透、辐射的鲜明特征，颠覆性技术创新不断涌现。科学大数据正在成为继实验科学、理论分析和计算机模拟之后新的科学研究模式，在医学领域以数据智能为核心技术的系统医学将有力推动以学科交融体系化研究为特征的临床问题驱动型研究范式的稳健发展。

学术型医师是临床驱动研究的引领者

　　临床医师始终身居临床实践的一线，是临床问题的首要发现者。一名卓越的学术型临床医师要始终将科技创新作为自身事业发展的使命和责任，不满足于仅用现有的知识来治疗患者；要追求创造知识、创新技术，在临床研究中发挥主导和整合作用；要通过“发现问题、发起研究、共识立项、沟通协作、寻得良策、应用评价”的研究策略，解决现实健康医疗实践中的难题和痛点，持续提高医疗服务水平和对患者的照护质量。

　　我本人作为一名肝胆外科和肝脏移植医生，对学术型医师的成长和发展也有一些自己的认识。外科临床工作中面临着传统临床思维和手术方式无法解决的复杂疑难病症的挑战。临床挑战的背后是外科实践中的科学和技术问题，在科学问题上要寻求多目标优化的系统化外科干预法则，在技术问题上要探索实现多目标优化的确定性外科干预技术。

　　通过临床研究，我们确立了寻求病灶清除、脏器保护和损伤控制三方协同约束下的最大交集理论，即三要素平衡法则。同时，我们开展了确定性外科干预技术的创新与实践，利用可视化、可量化、可控化技术，来克服传统经验外科实践中难以确定、难以预知、难以控制的不确定性缺陷，以准确决策和精确应用适当的干预方法，在外科治疗中实现三要素平衡，从而获取安全、高效和微创的多目标优化，最终实现患者健康获益最大化的目的。

　　基于持续改进复杂肝胆病外科治疗效果的探索与实践，我和团队于2006年在国际上提出了“精准外科”原创理念，构建了精准肝胆外科范式，解决了一系列复杂肝胆疾病的外科治疗难题，促进了我国肝胆外科水平的提升。精准外科理念得到了国内外医学界的广泛认可，并推广应用到众多外科专业领域，推进了现代外科理念和范式的革新。

　　引领临床驱动研究是临床医师应尽的责任和使命，从临床实践问题到理论和技术创新的过程，也是临床医师从“匠”到“家”的重要转变过程。

临床驱动型研究须有学术型医院创新体系支撑

　　当前，临床问题驱动型研究范式下，医学研究与医疗服务常常是“两张皮”，两者之间仍然存在专业方向差异、合作渠道缺乏、转化应用困难、成果共享矛盾等诸多问题。迫切需要重构医学科技创新组织模式和生态体系，疏通基础研究、临床研究、转化研究和产业化双向链接的快车道。

　　真正能解决健康医疗问题的科学家一定要有医疗行业背景支撑。北京清华长庚医院从队伍建设、平台建设、制度建设和资源配置四个方面进行体系改革，致力于构建学术型医院创新研究体系，推动临床问题驱动的医学研究。

　　第一，创新人才是医学创新研究发展的第一资源，清华长庚医院着力打造三支PI队伍，包括既会看病、又会做临床研究的学者型医师队伍，以及专职及兼职的生物医学家或工程科学家研究队伍。三支PI队伍作为医学创新研究的主力，为医院科研持续发展提供了原动力。同时，医院还构建了包括技术支持、转化支持和行政支持在内的三支研究支持队伍，为科研项目的执行、管理和成果转化提供专业保障。作为清华大学直属教学医院，北京清华长庚医院设立多模式的学术型医师、医师科学家和医学工程学家培育机制。在“医教协同”背景下，创建了临床医学专业型研究生的临床培养与学术培养双轨路径，同时培训临床岗位胜任能力和临床学者研究能力，培育具有优良学术素养的卓越医师。依托清华的大科学平台，设立了Med﹢X医学交叉专业研究生项目，培养引领未来的医学工程学家。

　　第二，工欲善其事必先利其器，先进的研究平台和模式是开展高水平医学研究的基本条件。清华大学临床医学院和北京清华长庚医院在2016年相继建立了清华大学精准医学研究院和智慧医疗研究院，设立了六大医工结合研究中心和九大临床医学实验室，以双主任和双PI负责制开展临床问题导向的临床及转化科学研究，从而构建了跨领域多学科交叉融通的精准医疗研究模式，促进临床医学与生命科学、理工学科、人文社科等多学科知识分享和跨界合作研究，探索基于数据智能等核心技术的系统医学研究模式，用以破解复杂人体的生理、病理和健康医疗问题。2021年，北京清华长庚医院作为牵头单位获批“智慧健联体关键技术北京市工程研究中心”和“国家智能社会治理实验特色基地”，整合多方创新资源，打造医研企一体化创新链，为健康医疗领域智慧产品自主开发、关键核心技术转化和应用推广提供有力支撑。

　　第三，完善的学术管理与学术评价制度是高水平医学创新研究的根本保障。最近，清华大学临床医学院改革人事制度，研究出台了临床医师教师聘任管理办法，在国内率先实施医师差异化学术发展路径和分类考核评价。将临床医师依专长领域分为学术型医师、教学型医师和研究型医师，相应的学术评价可在医疗、教学和研究三个领域有所侧重，医师的学术评价不以论文、基金等作为唯一考评标准，代之以临床业绩、教学业绩和研究水平三个维度的综合评价。学术评议采用定性与定量相结合的双轨评价机制，以学术成果的原创性及其健康医疗价值的同行评议为主导，辅以论文、案例、专利等学术作品和产品的评判。针对临床医师和教师的双重职业特点，强化医疗服务和医学教育的能力、水平和业绩的评价权重，鼓励医师专注于临床和教学实践，并针对实践中的问题进行旨在改变临床和教学实践的创新研究。教职评聘条件与申请人专长领域相关联，在临床能力、教学能力和研究能力中，一项达到同行公认的卓越才能标准可以聘为临床系列教授，两项达到卓越才能标准可以聘为临床教研系列教授。这一创新举措契合了现代医学研究范式转变和健康中国时代新医科发展的趋势，将会有力促进清华临床医学研究水平的提升和国际一流医科的建设。

　　总之，我们希望通过队伍建设、平台建设和制度建设构筑新时代医学创新研究体系，加以合理的资源配置与整合，在临床实践和医学研究的鸿沟间搭建一道彩虹，实现临床问题驱动型研究范式的跨越性发展。

　　健康报记者郑颖璠北京清华长庚医院李超胡月雷整理

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