因对用药治疗方案的重视程度不足，老年患者的用药依从性往往较低，错误用药的几率与不良反应风险也较高。因此，药师还要协助老年患者进行药物重整。药物重整是指将患者药物清单与既往服用药物进行比较，以避免漏服、重复用药、药物相互作用等问题的方法。

　　在此过程中，药师会遇到很多困难，如药物治疗效果不佳，患者用药记录不连贯、对药师缺乏信任、记忆力减退等。针对这些问题，我院药剂科通过反复实践与总结，逐渐明确了药物重整“四重奏”解决方案。“四重奏”是指智能化用药初审、人工优化重整方案、医学团队在线协作、建立纸质用药清单。

□ 复旦大学附属华东医院药剂科临床药学室 周海峰

智能化用药初审

　　我院自主研发“老年共病合理用药平台”。平台用药审核规则涵盖药品说明书、临床指南、临床路径等内容，并结合老年患者的用药特点，纳入了BEERS（比尔斯）标准和STOPP准则（老年人潜在不适当处方筛查工具）等多种管理标准。

　　平台能够对老年患者多重用药处方进行初步审核，为药物重整打下了基础。

人工优化重整方案

　　基于医院健康数据库中的药物信息和用药准则、规范、路径等，“老年共病合理用药平台”在审核用药方案后，提出基础用药建议。

　　但药物重整是一项系统性工作，接诊药师还要根据患者的具体情况，进一步优化用药方案。例如，因为可能增加老年患者次日跌倒风险，大多数临床指南、共识都指出，老年患者不宜使用中长效镇静安眠药物。但对睡眠时间较短、入睡后易醒且难以再次入睡的老年患者而言，更高质量的睡眠是其最大的诉求。为此，药师要根据患者需求，通过更详细地讲解用药后风险，加强其对用药安全的认知，并给出相应防范建议，从而避免用药后风险。

　　对于一些用药时间比较特殊的药物，老年患者难以按医嘱用药。例如，心律失常治疗药物普罗帕酮片的用法是，每隔8个小时服药1次。为取得更好的治疗效果，临床药师通常建议患者在每天的6时、14时、22时或5时、13时、21时用药。

　　但有些老年患者服用的药品种类多且杂，导致“老年共病合理用药平台”提出“重复用药”警示。此时，药师需结合患者实际情况进行分析，决定使用哪些药物，并明确用量；判断不再使用的药物是否立即停用，还是逐步减量等。

　　还有一些特殊老年患者，如老年鼻饲患者，更需要药师提供专业化的服务。例如，抗癫痫治疗药物丙戊酸钠缓释片，在患者体内的血药浓度较平稳。但是，医生无法通过鼻饲导管置入整粒药物，需将药品研磨成粉，并在药粉溶解或混悬后，将混悬液通过鼻饲导管置入患者胃部。

　　而研磨和溶解对缓释片缓控释包衣具有一定破坏性，且粉状药物的吸收入血速度更快，导致患者体内的药物浓度急速上升，并超出患者的可耐受范围，从而引起震颤等不良反应。

　　同时，粉状药物难以持续释放。这使患者体内的药物浓度在再次用药前低于可有效控制疾病的水平，进而导致抗癫痫治疗效果不佳。此时，药师需根据患者的实际情况，调整鼻饲药物单次给药剂量，并增加给药频次，从而使鼻饲给药治疗效果，接近或达到口服缓控释药物的治疗效果。

　　总之，老年患者用药问题多，药师应进一步优化药物重整方案。

药学团队在线协作

　　针对患者用药记录不连贯和药师对非擅长专业药物治疗效果不佳等问题，我院在第三方的协助下，建立了多药师协作平台和患者随访平台。多药师协作平台下设“用药咨询（随手记）”工作模板，以记录药师门诊用药咨询等信息。同时，患者也可通过就诊卡号或药物名称，在该平台快速检索既往信息。

　　通过多药师协作平台，出诊药师遇到非擅长领域用药问题，可在线获得其他专业药师的帮助。在药物重整结束后，多药师协作平台药师，还会对重整方案进行审核和监测。多药师协作平台引入了我院所有专业临床药师，提升了药师门诊的专业化水平，助力门诊药师为患者提供更全面的药物重整服务。

建立纸质用药清单

　　因为老年患者的家属、照护者，难以应对多重用药问题；在就诊时，老年患者的家属、照护者也难以完整复述药品名称。因此，药师门诊常发生开错药、多开药或少开药等情况。

　　针对以上问题，我院采取建立纸质用药清单的方式来解决。在门诊药师填写药物重整工作模板表格后，系统自动形成电子用药清单。门诊药师打印清单，并请患者签字确认，拍照留档，提交到相应审批系统，由其他药师进行审核。审批通过后，门诊药师把用药清单发送给全体药师，以便讨论学习，提高药师门诊服务水平。

　　用药清单不仅方便了患者居家用药，提高了患者的依从性，还为后续接诊医生提供了参考，提高了就诊效率，增强了患者对药师门诊服务的获得感。