找到风险点，远比给事件定性重要
时间：2022-02-11 16:28:58 来源：健康报 浏览量：
□ 付 强
近日，北京地坛医院有两名医务人员感染新冠病毒。首发病例在收治感染德尔塔毒株的患者的病区工作，但感染的是奥密克戎毒株。地坛医院自新冠肺炎疫情发生开始，一直承担着确诊患者的救治任务，病区的布局、流程符合要求，医务人员具有丰富的救治和感控实践经验。调查组通过现场查看和访谈认为，由于个体防护不到位或是已知的系统管理风险导致此次医务人员感染的可能性不大。
这起感染案例对医务人员感染调查工作，乃至医院感染暴发调查工作都有极好的启示作用。它提示，医务人员、医疗机构内发生感染，其感染原因、传播链条要远比基于常规思维和经验得出的预判要复杂得多；医务人员感染，不仅是当事医疗机构和当事人的问题，也反映出整个体系可能存在一定缺陷。只有准确找到风险点，并进行针对性干预，才能彻底消除隐患。
首先，调查未必能完整准确地还原事实，要做的是找到可能的风险，采取有力的措施消除风险。如果地坛医院医务人员感染的是德尔塔毒株，调查人员基于经验和常规思维进行调查，可能会导致调查方向出现偏差，无法找到真正的原因。通过感染事件的调查，全面、系统地梳理出医疗机构甚至整个体系中所有真实存在的风险点和漏洞，进而有针对性地进行改进，这远比仅仅通过调查给事件定性重要。
其次，医务人员发生感染未必是因为职业暴露。此案例提示，医务人员感染的风险场所不仅是医疗机构，还可能包括驻地酒店、通勤车辆。特别是当疫情出现社区流行时，应充分认识到闭环管理的重要性，要做好全流程、全环节规范管理，要避免医务人员在医疗机构外暴露和非工作岗位暴露。
再次，医务人员发生感染也未必是暴露在病区的污染区。收治确诊患者的病区，没有绝对的安全区。隔离病区的清洁区、潜在污染区和污染区是从工作功能的角度进行划分，特别要注意的是，清洁区并不等同于生活区、安全区。在实际工作中，由于管理不到位或者工作人员数量无法满足正常排班，医务人员需要长时间在隔离病区工作，且不得不在清洁区休息、吃饭等。针对这一问题，应从行政管理角度进行干预和改进，同时医务人员应提高感控意识，规范行为。
最后，医务人员感染未必只是个体防护有疏漏所导致的暴露。系统存在的风险，尤其是截至目前尚未被察觉或者关注到的系统风险，需要引起高度重视。
就卫生健康系统和医疗机构而言，院感防控核心任务是抓好关键防控策略措施的执行落实。其中包括，完善体系建设和预案，确保平急转换快速实现。区域内发生新冠病毒社区流行时，应对执行不同任务的医务人员进行本底筛查、摸排及基于新冠肺炎症状的健康监测，并主动报告，避免发生社区感染或存在感染高风险的医务人员参与诊疗工作。要合理调整各医疗机构诊疗业务和医务人员资源投放，避免因为配置力量不足导致人员班次安排不合理、工作时间过长、强度过大，从而增加暴露风险。感控制度、机制的设计和执行，关键在一把手。医疗机构的感控工作，力度在主要领导，精度在主责部门，深度在临床一线。
在分门别类、划区接诊患者时，不仅要有必要的物理隔离，更关键的是要落实行为隔离，防止人员的不规范行为带来的交叉感染风险。标准预防不只是单纯的手卫生、环境清洁等，更主要的是按照疾病不同传播途径、不同疾病的发生发展机理进行标准的预防。
要坚持“短、小、精、干”策略：“短”即暴露时间要短，所有工作人员要最大限度减少在隔离病区停留时间；“小”即暴露规模要小，在保证基本诊疗需要和满足救治要求的前提下，尽可能减少进入隔离病区的人员规模；“精”即防控措施和策略要精准，医务人员要规范戴口罩、严格落实行为隔离，而不是过度依赖负压病房、防护服等；“干”即落实，在各地督导中发现，很多工作不是没有规定和要求，而是落实不到位。
特别要强调的是，感控出现问题后，不应一味“医院追究感控部门责任，行政部门追究医院责任，政府追究部门责任”。医务人员出现感染，可能存在四方责任都落实不到位的情形。这一点，需要不断思考和完善。
（作者系国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会主任委员、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任）
近日，北京地坛医院有两名医务人员感染新冠病毒。首发病例在收治感染德尔塔毒株的患者的病区工作，但感染的是奥密克戎毒株。地坛医院自新冠肺炎疫情发生开始，一直承担着确诊患者的救治任务，病区的布局、流程符合要求，医务人员具有丰富的救治和感控实践经验。调查组通过现场查看和访谈认为，由于个体防护不到位或是已知的系统管理风险导致此次医务人员感染的可能性不大。
这起感染案例对医务人员感染调查工作，乃至医院感染暴发调查工作都有极好的启示作用。它提示，医务人员、医疗机构内发生感染，其感染原因、传播链条要远比基于常规思维和经验得出的预判要复杂得多；医务人员感染，不仅是当事医疗机构和当事人的问题，也反映出整个体系可能存在一定缺陷。只有准确找到风险点，并进行针对性干预，才能彻底消除隐患。
首先，调查未必能完整准确地还原事实，要做的是找到可能的风险，采取有力的措施消除风险。如果地坛医院医务人员感染的是德尔塔毒株，调查人员基于经验和常规思维进行调查，可能会导致调查方向出现偏差，无法找到真正的原因。通过感染事件的调查，全面、系统地梳理出医疗机构甚至整个体系中所有真实存在的风险点和漏洞，进而有针对性地进行改进，这远比仅仅通过调查给事件定性重要。
其次，医务人员发生感染未必是因为职业暴露。此案例提示，医务人员感染的风险场所不仅是医疗机构，还可能包括驻地酒店、通勤车辆。特别是当疫情出现社区流行时，应充分认识到闭环管理的重要性，要做好全流程、全环节规范管理，要避免医务人员在医疗机构外暴露和非工作岗位暴露。
再次，医务人员发生感染也未必是暴露在病区的污染区。收治确诊患者的病区，没有绝对的安全区。隔离病区的清洁区、潜在污染区和污染区是从工作功能的角度进行划分，特别要注意的是，清洁区并不等同于生活区、安全区。在实际工作中，由于管理不到位或者工作人员数量无法满足正常排班，医务人员需要长时间在隔离病区工作，且不得不在清洁区休息、吃饭等。针对这一问题，应从行政管理角度进行干预和改进，同时医务人员应提高感控意识，规范行为。
最后，医务人员感染未必只是个体防护有疏漏所导致的暴露。系统存在的风险，尤其是截至目前尚未被察觉或者关注到的系统风险，需要引起高度重视。
就卫生健康系统和医疗机构而言，院感防控核心任务是抓好关键防控策略措施的执行落实。其中包括，完善体系建设和预案，确保平急转换快速实现。区域内发生新冠病毒社区流行时，应对执行不同任务的医务人员进行本底筛查、摸排及基于新冠肺炎症状的健康监测，并主动报告，避免发生社区感染或存在感染高风险的医务人员参与诊疗工作。要合理调整各医疗机构诊疗业务和医务人员资源投放，避免因为配置力量不足导致人员班次安排不合理、工作时间过长、强度过大，从而增加暴露风险。感控制度、机制的设计和执行，关键在一把手。医疗机构的感控工作，力度在主要领导，精度在主责部门，深度在临床一线。
在分门别类、划区接诊患者时，不仅要有必要的物理隔离，更关键的是要落实行为隔离，防止人员的不规范行为带来的交叉感染风险。标准预防不只是单纯的手卫生、环境清洁等，更主要的是按照疾病不同传播途径、不同疾病的发生发展机理进行标准的预防。
要坚持“短、小、精、干”策略：“短”即暴露时间要短，所有工作人员要最大限度减少在隔离病区停留时间；“小”即暴露规模要小，在保证基本诊疗需要和满足救治要求的前提下，尽可能减少进入隔离病区的人员规模；“精”即防控措施和策略要精准，医务人员要规范戴口罩、严格落实行为隔离，而不是过度依赖负压病房、防护服等；“干”即落实，在各地督导中发现，很多工作不是没有规定和要求，而是落实不到位。
特别要强调的是，感控出现问题后，不应一味“医院追究感控部门责任，行政部门追究医院责任，政府追究部门责任”。医务人员出现感染，可能存在四方责任都落实不到位的情形。这一点，需要不断思考和完善。
（作者系国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会主任委员、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任）
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