孩子慢性咳嗽 鉴别诊断最重要
湖南省儿童医院呼吸内科副主任医师 丁妞
咳嗽是儿童常见的呼吸系统症状之一。对于儿童慢性咳嗽（病程大于4周）的治疗，鉴别诊断尤其重要。受多种因素影响，不同国家、地区，不同年龄、性别，儿童慢性咳嗽的病因构成比存在很大差异。临床医生要仔细询问病史，注意咳嗽的特点及性质，明确是干咳还是湿咳（有痰），判断咳嗽与时间、天气、运动有无相关性，并认真查体，尽可能明确病因，根据病因进行准确治疗。
咳嗽变异性哮喘
患儿一般咳嗽长于4周，单纯咳嗽不伴喘息，早晨、晚上、夜里咳嗽居多，尤其在吵闹时、运动时、吸入冷空气后咳嗽加重。患儿大多为过敏体质，对食物或环境过敏原过敏，或者患有湿疹、过敏性鼻炎等。
诊断标准：咳嗽变异性哮喘是一种以干咳为唯一症状的支气管哮喘特殊类型。根据患儿临床症状及辅助肺功能﹢支气管舒张试验、过敏原检测等，同时排除其他原因的慢性咳嗽，一般即可诊断。
治疗：普通的对症止咳及抗生素治疗无效。该病应按照哮喘进行治疗，吸入糖皮质激素及口服支气管舒张剂效果良好。一般疗程3~6个月，甚至更久。治疗疗程因人而异，要根据当时的季节及孩子的身体状态决定。
上气道咳嗽综合征
上气道咳嗽综合征是最常见的湿性慢性咳嗽，咳嗽以夜间、晨起时居多，早晨起床后的有痰咳嗽最为明显，多与鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎有关。患儿一般表现为咳黄脓痰，有脓鼻涕，并有缩鼻、鼻痒症状。有些患儿并不流涕，鼻涕倒流经后鼻道流入咽后壁，咽后壁受到刺激后引起反射性咳嗽，因此患儿需要经常清嗓。
诊断标准：患儿有鼻炎、鼻窦炎、咽炎等基础疾病史，以咳嗽为主要临床表现，部分伴有鼻后滴流感。针对鼻病、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。
治疗：控制炎症是关键。如果是化脓性鼻窦炎，需要应用抗生素抗感染，每日冲洗鼻腔，再使用糖皮质激素喷鼻，同时辅助白三烯受体拮抗剂口服。鼻部病变消除后，咳嗽症状可随之消失，疗程一般4~8周。鼻窦炎在冬季容易反复，注意保暖也是关键。
迁延性细菌性支气管炎
患儿咳嗽为湿性咳嗽，持续4周以上，疾病初期大多有上呼吸道感染史。咳嗽不剧烈，表现为喉中有痰，体位改变后可加重（如睡下时或晨起后）。咳嗽以单声咳嗽为主，全身症状较少见或较轻。患儿大多在2岁以内，婴儿居多。
诊断标准：胸片正常，高分辨CT可见支气管壁增厚，血常规检查显示中性粒细胞升高，痰培养以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌多见。
治疗：抗菌治疗有效，疗程一般为2~4周，少数患儿疗程需要6周。
气管、支气管异物
患儿一般有异物吸入史，或者突发性呛咳史。异物坠入一边支气管后被黏液包裹，逐渐产生炎症，患儿随后出现慢性湿性咳嗽。多见于学龄前儿童。1～3岁的儿童好动、好奇、爱吃，故而容易发生支气管异物。临床中遇到咳嗽迁延不愈，并且反复同一个部位发生肺炎的患儿，应该高度警惕支气管异物的可能。
诊断标准：根据患儿异物吸入病史及典型呛咳症状，结合影像学检查，大多可明确诊断，必要时可行纤维支气管镜检查。
治疗：及时取出气道异物是治疗关键。
感染后咳嗽
感染后咳嗽是呼吸道感染病毒、衣原体、支原体等病原体后，气道黏膜高反应所致的一种慢性咳嗽。感染性咳嗽主要见于学龄期及学龄前期儿童。
诊断标准：患儿在咳嗽发生前大多有呼吸道感染症状，在完成感染治疗后，咳嗽仍然持续，可长达4~8周，早晚单声干咳为主。
治疗：气道抗炎症治疗是关键，糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等治疗效果良好。也有一些患儿可自行缓解。
特别提醒：对于慢性咳嗽的治疗，需要先诊断性治疗1~2周。如果治疗效果明显，再敲定治疗方案。对于疗效不佳的患儿，应重新评估治疗方案。所有患儿均需密切随访，坚持评估-随访-再评估。
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