“医师﹢药师”做好哮喘患者长期管理
5月3日是第24个“世界防治哮喘日”。作为呼吸系统疾病中最主要的慢病之一，哮喘给患者带来了很大的痛苦。在哮喘患者的治疗过程中，临床医生和临床药师各自承担了怎样的角色？如何推进哮喘患者的长期管理，从而使其获得最佳的治疗效果？除了用药指导，临床药师还应为患者提供哪些服务？本期的两篇文章，为读者提供解答思路。
优化慢性呼吸系统疾病管理模式
□ 中华医学会呼吸病学分会副主委兼哮喘学组组长、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任 沈华浩
《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，我国要实施慢性病综合防控战略，强化慢性病的早诊断、早治疗、早康复。《健康中国行动（2019—2030年）》发布了15项重大行动，其中多项涉及呼吸系统疾病的防治，并将哮喘和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）作为重点防控的疾病纳入其中。如何规范管理模式？如何优化慢性呼吸系统疾病的全程管理流程？如何提高慢性呼吸系统疾病的整体治疗水平？“呼吸人”任重道远。
存在三大瓶颈
制约我国慢性呼吸系统疾病管理的三大瓶颈是：诊断不足、治疗不规范和控制水平差。
例如，哮喘严重威胁我国居民的身心健康。导致哮喘发病率升高的因素包括接触过敏原、环境污染加重以及遗传因素等。哮喘患者一旦急性发作，可能导致死亡。值得一提的是，不典型哮喘是最容易被忽视且诊治不规范的一种疾病。不典型哮喘包括以咳嗽为唯一或主要症状的咳嗽变异性哮喘、以胸闷为唯一或主要症状的胸闷变异性哮喘、无呼吸道症状但长期存在气道高反应性的隐匿性哮喘等。目前，我国某些临床医生对不典型哮喘的诊治，与指南推荐的规范化诊治策略还存在一定差距。其中，基层医生诊治能力不足是其原因之一。
推动管理进程
在以中国工程院院士钟南山和王辰为代表的呼吸与危重症医学科专家的带领和努力下，我国在慢性呼吸系统疾病的科研、药物治疗策略和诊断技术上取得了长足的进步。20世纪末，是我国防控慢性呼吸系统疾病的起步阶段。当时，临床专家对慢性呼吸系统疾病的认知水平不高，对其诊治方法的掌握程度也不够。随后，通过几代专家的不懈努力，我国引入了吸入激素的治疗方式，并建立了哮喘患者管理平台。再到后来，我国参与了国际多中心“获得哮喘的最佳控制研究”（GOAL研究）并证实，规范化的治疗和管理可使约80%的哮喘患者得到全面控制。
尽管成绩显著，但我国在以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的管理上仍有很长的路要走。慢阻肺缺乏特征性，不像高血压那样特征明显，所以患者必须要做肺功能检查才能得以确诊。但是，我国肺功能检查的开展率仍比较低。此外，我国还要加强基层医疗机构的学科体系和人才培养体系建设，从而不断完善慢性呼吸系统疾病的管理体系，实现同质化医疗。
完善管理体系
为了实现上述目标，以下三点至关重要，有助于慢性呼吸系统疾病管理体系的不断完善。
及时开展肺功能检查等早诊工作。慢阻肺加重的最常见诱因为呼吸道感染，其次为吸烟、空气污染、用药不规范、缺乏良好的健康管理等。长期吸烟者、职业粉尘或化学物质暴露者、活动后气短或呼吸困难者、慢性咳嗽咳痰者、反复下呼吸道感染者，应及时做肺功能检查。
提升患者的用药依从性。哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病。若要完全控制哮喘发作，患者则需要持续用药。但是，很多调查和研究发现，哮喘患者的用药依从性远低于高血压及糖尿病患者。良好用药依从性的建立需要多方共同努力。当前，不断被开发出来的新型药物的可及性和可负担性的提高，对哮喘的防控起到积极作用。例如，较早被引入我国的沙美特罗替卡松粉吸入剂等联合制剂的广泛应用，显著提高了哮喘患者的用药依从性。
加大对哮喘和慢阻肺的宣传教育力度。全社会应对哮喘和慢阻肺等慢性呼吸系统疾病开展多层面的宣教工作，提高群众对疾病的认知水平。临床医生和临床药师要告知群众规律用药的重要性，让人们知道规律用药可以改变疾病的发展进程、改善症状、降低疾病发作频率、减少疾病造成的死亡；充分利用互联网技术的优势，对基层做好指导工作，多途径提升其医疗和药学服务能力；对慢性呼吸系统疾病患者的用药实行医药协同共管，即由临床医生对患者进行诊断、评估，并制订治疗方案，由药师对患者开展随访，并解答患者用药过程中的疑惑，提高其用药依从性。
推动咳喘药学服务模式升级
□ 甘肃省人民医院药剂科副主任药师 贾海
辐射全省
哮喘及慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中最主要的两大慢病。
为提高慢性呼吸系统疾病的治疗水平和药学服务能力，依托甘肃省人民医院于2019年通过PCCM（呼吸与危重症医学科）规范化建设项目认证的呼吸与危重症医学科，药剂科在前期开展的药学联合门诊的基础上，积极申报PCCM咳喘药学服务门诊。经过项目组专家的认证和评估，全国共有23家医疗机构通过首批PCCM咳喘药学服务门诊全国示范中心认证，甘肃省人民医院位列其中。
PCCM咳喘药学服务门诊是由中国工程院院士王辰牵头，中国药学会药学服务专业委员会、中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会联合发起的一项全国性药学服务项目。
在PCCM规范化建设项目体系中，PCCM咳喘药学服务门诊围绕药学学科的建设与发展，以培养“一专多能”的呼吸学科临床药学人才为目标，通过建设咳喘药学服务门诊，全面提高药学服务水平。
PCCM咳喘药学服务门诊于2020年8月开始申报，吸引了全国众多三甲医院报名。通过对医院咳喘药学服务门诊的组织建设、技术支持、质量管理等各项指标进行考核，截至今年3月14日，项目组共评选出36家全国示范中心、49家区域示范中心、97家咳喘药学服务标准化门诊。
借助获评PCCM咳喘药学服务门诊全国示范中心的契机，2021年4月，医院在甘肃省兰州市举行了经验交流会，旨在借助医院在全省的学术影响力，充分发挥全国示范中心的示范、帮扶作用，带动全省各级医疗机构建设更多的PCCM咳喘药学服务门诊。
联合出诊
建设PCCM咳喘药学服务门诊是进一步转变药学服务模式和提高药学服务水平的重要举措，可促进呼吸学科与药学学科开展深入交流与合作，使两个学科充分发挥各自优势，不断完善慢性呼吸系统疾病管理体系，让患者合理、正确地使用药物，最大限度地提高治疗效果，减轻就医负担，节约医疗资源。
甘肃省人民医院规定，咳喘药学服务门诊的药师由药剂科和门诊部共同管理，由门诊部考核。经培训并考核合格后，咳喘药学服务门诊的药师要根据呼吸科专家的门诊出诊时间与其联合出诊，并协助呼吸科专家完成药物治疗方案的制订、调整及后续患者管理工作。
在此过程中，咳喘药学服务门诊的药师要协助临床专家优化患者的治疗方案并做好相关记录。结合患者的病理生理特征、药物的理化特性和药物代谢动力学/药效学参数，药师要从安全、有效、经济等方面优选药物品种，优化给药剂量、给药频次、给药疗程等。
此外，针对哮喘等慢性呼吸系统疾病患者，药师还要开展用药教育工作，提高其治疗依从性，并告知他们服用口服药物的相关注意事项及复诊等信息，以便做好患者的管理工作，改善患者就医体验。
推广经验
为了进一步提高咳喘药学服务门诊的服务能力，甘肃省人民医院选派有一定实践经验的临床药师到南京鼓楼医院接受培训。接受培训的临床药师考核合格后方可回本院继续工作。同时，医院将咳喘药学服务门诊的工作模式及经验推广到糖尿病、高血压、疼痛等其他慢病领域，供其借鉴，为医院开展下一步工作打下坚实基础。
医院利用自主开发的信息化系统扫描患者的电子健康卡，即可自动录入患者相关信息，从而构建了哮喘等慢性呼吸系统疾病患者数据库。数据库中的信息包括患者的处方信息、疾病评分结果、复诊日期及随访时间等。该数据库可通过发送短信的形式，提醒患者复诊及随访，以此提高他们的用药依从性。
此外，甘肃省人民医院咳喘药学服务门诊还建立了患者微信交流群。在微信交流群中，药师每天都会进行线上答疑，及时解答患者用药困惑，纠正他们的错误用药方式。药师每天还会在群内推送合理用药小知识，并教哮喘患者如何正确使用吸入剂。对于通过线上评估确认病情稳定但仍需要继续用药的外地患者，药师会提供购药邮寄服务。
小编论药
用药教育是关键
□ 吴刚
哮喘会给患者带来巨大痛苦，其症状让人难以忍受，控制不佳还会反复发作。正如很多影视剧中的剧情，哮喘发作时，很多人“痛不欲生”。为了加强人们对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该病的防治和管理意识，世界卫生组织将每年5月的第1个周二设定为“世界防治哮喘日”。
据临床专家介绍，哮喘患者无论症状轻重，均需要进行持续的药物治疗。如果没有对哮喘进行长期的规范管理，那么慢性炎症就会导致哮喘患者的气道结构被破坏，造成永久性的肺功能损害，形成难治性哮喘。由此可见，长期规范管理对哮喘患者具有非常重要的意义，也表明长期规范管理可以控制住哮喘。这一点，在多个“世界防治哮喘日”的宣传主题中都有体现。据统计，从1998年到2021年的23个“世界防治哮喘日”（1999年无）宣传主题中，有十多个都表明哮喘是可以被控制的。
对哮喘患者进行长期规范管理，规范用药是极其重要的一环。在确保患者规范用药方面，临床药师的作用不可忽视。对于临床医生，临床药师要依据自身的药物专业知识，协助其做好用药方案的制订；对于患者，临床药师要对其开展用药教育工作，使其掌握基本的用药知识，提高用药依从性，定期复诊。一些治疗哮喘的药物为激素，但很多人对使用激素存在误区，甚至不愿意或不敢使用激素。这时，临床药师开展用药教育工作就非常必要。有些患者在哮喘症状缓解后就擅自停药，从而造成哮喘反复发作。这时，临床药师需要纠正患者的错误认知。另外，很多哮喘药物是通过吸入的方式给药的。初次使用吸入剂时，患者对给药设备的操作方法不熟悉，容易造成给药剂量不准等问题的发生。这时，临床药师也需要开展用药教育工作。
因此，用药教育是哮喘患者长期管理的关键。让专业人干专业事，让临床药师发挥作用，不仅对哮喘，对其他疾病的管理也是至关重要的。
优化慢性呼吸系统疾病管理模式
□ 中华医学会呼吸病学分会副主委兼哮喘学组组长、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任 沈华浩
《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，我国要实施慢性病综合防控战略，强化慢性病的早诊断、早治疗、早康复。《健康中国行动（2019—2030年）》发布了15项重大行动，其中多项涉及呼吸系统疾病的防治，并将哮喘和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）作为重点防控的疾病纳入其中。如何规范管理模式？如何优化慢性呼吸系统疾病的全程管理流程？如何提高慢性呼吸系统疾病的整体治疗水平？“呼吸人”任重道远。
存在三大瓶颈
制约我国慢性呼吸系统疾病管理的三大瓶颈是：诊断不足、治疗不规范和控制水平差。
例如，哮喘严重威胁我国居民的身心健康。导致哮喘发病率升高的因素包括接触过敏原、环境污染加重以及遗传因素等。哮喘患者一旦急性发作，可能导致死亡。值得一提的是，不典型哮喘是最容易被忽视且诊治不规范的一种疾病。不典型哮喘包括以咳嗽为唯一或主要症状的咳嗽变异性哮喘、以胸闷为唯一或主要症状的胸闷变异性哮喘、无呼吸道症状但长期存在气道高反应性的隐匿性哮喘等。目前，我国某些临床医生对不典型哮喘的诊治，与指南推荐的规范化诊治策略还存在一定差距。其中，基层医生诊治能力不足是其原因之一。
推动管理进程
在以中国工程院院士钟南山和王辰为代表的呼吸与危重症医学科专家的带领和努力下，我国在慢性呼吸系统疾病的科研、药物治疗策略和诊断技术上取得了长足的进步。20世纪末，是我国防控慢性呼吸系统疾病的起步阶段。当时，临床专家对慢性呼吸系统疾病的认知水平不高，对其诊治方法的掌握程度也不够。随后，通过几代专家的不懈努力，我国引入了吸入激素的治疗方式，并建立了哮喘患者管理平台。再到后来，我国参与了国际多中心“获得哮喘的最佳控制研究”（GOAL研究）并证实，规范化的治疗和管理可使约80%的哮喘患者得到全面控制。
尽管成绩显著，但我国在以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的管理上仍有很长的路要走。慢阻肺缺乏特征性，不像高血压那样特征明显，所以患者必须要做肺功能检查才能得以确诊。但是，我国肺功能检查的开展率仍比较低。此外，我国还要加强基层医疗机构的学科体系和人才培养体系建设，从而不断完善慢性呼吸系统疾病的管理体系，实现同质化医疗。
完善管理体系
为了实现上述目标，以下三点至关重要，有助于慢性呼吸系统疾病管理体系的不断完善。
及时开展肺功能检查等早诊工作。慢阻肺加重的最常见诱因为呼吸道感染，其次为吸烟、空气污染、用药不规范、缺乏良好的健康管理等。长期吸烟者、职业粉尘或化学物质暴露者、活动后气短或呼吸困难者、慢性咳嗽咳痰者、反复下呼吸道感染者，应及时做肺功能检查。
提升患者的用药依从性。哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病。若要完全控制哮喘发作，患者则需要持续用药。但是，很多调查和研究发现，哮喘患者的用药依从性远低于高血压及糖尿病患者。良好用药依从性的建立需要多方共同努力。当前，不断被开发出来的新型药物的可及性和可负担性的提高，对哮喘的防控起到积极作用。例如，较早被引入我国的沙美特罗替卡松粉吸入剂等联合制剂的广泛应用，显著提高了哮喘患者的用药依从性。
加大对哮喘和慢阻肺的宣传教育力度。全社会应对哮喘和慢阻肺等慢性呼吸系统疾病开展多层面的宣教工作，提高群众对疾病的认知水平。临床医生和临床药师要告知群众规律用药的重要性，让人们知道规律用药可以改变疾病的发展进程、改善症状、降低疾病发作频率、减少疾病造成的死亡；充分利用互联网技术的优势，对基层做好指导工作，多途径提升其医疗和药学服务能力；对慢性呼吸系统疾病患者的用药实行医药协同共管，即由临床医生对患者进行诊断、评估，并制订治疗方案，由药师对患者开展随访，并解答患者用药过程中的疑惑，提高其用药依从性。
推动咳喘药学服务模式升级
□ 甘肃省人民医院药剂科副主任药师 贾海
辐射全省
哮喘及慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中最主要的两大慢病。
为提高慢性呼吸系统疾病的治疗水平和药学服务能力，依托甘肃省人民医院于2019年通过PCCM（呼吸与危重症医学科）规范化建设项目认证的呼吸与危重症医学科，药剂科在前期开展的药学联合门诊的基础上，积极申报PCCM咳喘药学服务门诊。经过项目组专家的认证和评估，全国共有23家医疗机构通过首批PCCM咳喘药学服务门诊全国示范中心认证，甘肃省人民医院位列其中。
PCCM咳喘药学服务门诊是由中国工程院院士王辰牵头，中国药学会药学服务专业委员会、中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会联合发起的一项全国性药学服务项目。
在PCCM规范化建设项目体系中，PCCM咳喘药学服务门诊围绕药学学科的建设与发展，以培养“一专多能”的呼吸学科临床药学人才为目标，通过建设咳喘药学服务门诊，全面提高药学服务水平。
PCCM咳喘药学服务门诊于2020年8月开始申报，吸引了全国众多三甲医院报名。通过对医院咳喘药学服务门诊的组织建设、技术支持、质量管理等各项指标进行考核，截至今年3月14日，项目组共评选出36家全国示范中心、49家区域示范中心、97家咳喘药学服务标准化门诊。
借助获评PCCM咳喘药学服务门诊全国示范中心的契机，2021年4月，医院在甘肃省兰州市举行了经验交流会，旨在借助医院在全省的学术影响力，充分发挥全国示范中心的示范、帮扶作用，带动全省各级医疗机构建设更多的PCCM咳喘药学服务门诊。
联合出诊
建设PCCM咳喘药学服务门诊是进一步转变药学服务模式和提高药学服务水平的重要举措，可促进呼吸学科与药学学科开展深入交流与合作，使两个学科充分发挥各自优势，不断完善慢性呼吸系统疾病管理体系，让患者合理、正确地使用药物，最大限度地提高治疗效果，减轻就医负担，节约医疗资源。
甘肃省人民医院规定，咳喘药学服务门诊的药师由药剂科和门诊部共同管理，由门诊部考核。经培训并考核合格后，咳喘药学服务门诊的药师要根据呼吸科专家的门诊出诊时间与其联合出诊，并协助呼吸科专家完成药物治疗方案的制订、调整及后续患者管理工作。
在此过程中，咳喘药学服务门诊的药师要协助临床专家优化患者的治疗方案并做好相关记录。结合患者的病理生理特征、药物的理化特性和药物代谢动力学/药效学参数，药师要从安全、有效、经济等方面优选药物品种，优化给药剂量、给药频次、给药疗程等。
此外，针对哮喘等慢性呼吸系统疾病患者，药师还要开展用药教育工作，提高其治疗依从性，并告知他们服用口服药物的相关注意事项及复诊等信息，以便做好患者的管理工作，改善患者就医体验。
推广经验
为了进一步提高咳喘药学服务门诊的服务能力，甘肃省人民医院选派有一定实践经验的临床药师到南京鼓楼医院接受培训。接受培训的临床药师考核合格后方可回本院继续工作。同时，医院将咳喘药学服务门诊的工作模式及经验推广到糖尿病、高血压、疼痛等其他慢病领域，供其借鉴，为医院开展下一步工作打下坚实基础。
医院利用自主开发的信息化系统扫描患者的电子健康卡，即可自动录入患者相关信息，从而构建了哮喘等慢性呼吸系统疾病患者数据库。数据库中的信息包括患者的处方信息、疾病评分结果、复诊日期及随访时间等。该数据库可通过发送短信的形式，提醒患者复诊及随访，以此提高他们的用药依从性。
此外，甘肃省人民医院咳喘药学服务门诊还建立了患者微信交流群。在微信交流群中，药师每天都会进行线上答疑，及时解答患者用药困惑，纠正他们的错误用药方式。药师每天还会在群内推送合理用药小知识，并教哮喘患者如何正确使用吸入剂。对于通过线上评估确认病情稳定但仍需要继续用药的外地患者，药师会提供购药邮寄服务。
小编论药
用药教育是关键
□ 吴刚
哮喘会给患者带来巨大痛苦，其症状让人难以忍受，控制不佳还会反复发作。正如很多影视剧中的剧情，哮喘发作时，很多人“痛不欲生”。为了加强人们对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该病的防治和管理意识，世界卫生组织将每年5月的第1个周二设定为“世界防治哮喘日”。
据临床专家介绍，哮喘患者无论症状轻重，均需要进行持续的药物治疗。如果没有对哮喘进行长期的规范管理，那么慢性炎症就会导致哮喘患者的气道结构被破坏，造成永久性的肺功能损害，形成难治性哮喘。由此可见，长期规范管理对哮喘患者具有非常重要的意义，也表明长期规范管理可以控制住哮喘。这一点，在多个“世界防治哮喘日”的宣传主题中都有体现。据统计，从1998年到2021年的23个“世界防治哮喘日”（1999年无）宣传主题中，有十多个都表明哮喘是可以被控制的。
对哮喘患者进行长期规范管理，规范用药是极其重要的一环。在确保患者规范用药方面，临床药师的作用不可忽视。对于临床医生，临床药师要依据自身的药物专业知识，协助其做好用药方案的制订；对于患者，临床药师要对其开展用药教育工作，使其掌握基本的用药知识，提高用药依从性，定期复诊。一些治疗哮喘的药物为激素，但很多人对使用激素存在误区，甚至不愿意或不敢使用激素。这时，临床药师开展用药教育工作就非常必要。有些患者在哮喘症状缓解后就擅自停药，从而造成哮喘反复发作。这时，临床药师需要纠正患者的错误认知。另外，很多哮喘药物是通过吸入的方式给药的。初次使用吸入剂时，患者对给药设备的操作方法不熟悉，容易造成给药剂量不准等问题的发生。这时，临床药师也需要开展用药教育工作。
因此，用药教育是哮喘患者长期管理的关键。让专业人干专业事，让临床药师发挥作用，不仅对哮喘，对其他疾病的管理也是至关重要的。
蒙公网安备 15010502001698号