DRG改革在重塑医院运行生态

时间：2022-03-01 00:18:43 来源：健康报浏览量：

江苏省无锡市人民医院医保处马玉婷王勇

　　DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革后，医院传统的运营管理模式迎来重大改变。DRG对医院收治病种结构、医务人员医疗行为等方面都带来深远影响。然而，DRG支付方式改革不是一蹴而就的，而是要在实践中反复“探索-反馈-修正”。在这个过程中，医院要时刻关注两个方面：一是DRG分组器是否合理，二是DRG支付政策是否合理。因为这两个方面将对医院运营与管理产生直接的影响。对此，我们以江苏省无锡市DRG改革为例进行探讨。

收治病种结构在变

　　DRG分组首先影响到医疗机构的收治病种结构。无锡市依据医院层级和历史均次费用情况，将DRG付费改革试点医院的费率划分为三级、市二级和区二级3个层级，采取差别费率。同时，为促进分级诊疗，无锡市选定20个病组作为基础病组，实施轻症基础病组同病同价结算。全市所有试点医院基础病组的费率统一设置为区二级费率。

　　这就要求医院进一步完善分级诊疗制度，让轻症患者和慢性病患者下沉二级或一级医院。同时，医院、科室要根据自身的特点，调整病种结构，并对调整后的数据进行分析和管理。

运营管理模式在变

　　无锡DRG改革正在促使医院传统的运营管理模式发生转变。一方面，医院要从原来多做医疗服务项目、扩大收入的“粗放式增收”模式，向“成本管控增效”的绩效考核模式转变；另一方，三级医院要结合自身功能定位，从原来“大小病通吃”，转向符合医院学科建设方向的“看大病”。

　　试点工作开展以来，医院通过提高外科三、四级手术占比，提高内科的危重患者占比，大力开展日间手术等一系列措施，提高CMI（病例组合指数），从而提高医院的综合竞争能力。

医疗服务供给在变
　　
　　从科室层面看，医院各个科室虽然收治的病例不同，但如果这些不同的病例属于同一组，则可以直接比较治疗结果；如果这些病例为不同的组，则可根据各组的权重进行调整后比较治疗结果。这使得治疗方式的性价比，在不同科室之间具有了横向可比性，也使相应的考核机制得以落地，从而促使各个科室在保证医疗安全、不降低医疗服务水平的前提下，尽可能选择用时更短、费用更低的治疗方案。

　　从医院层面看，DRG改革倒逼医院控制不合理医疗费用，也必然对医疗行为和诊疗质量带来影响。一方面，医院要严格执行医保药品目录规定的限制支付范围，从整体上强化了医院合理用药管理；另一方面，医院要严格依照收治标准，既不降低收住院标准，也不分解住院，同时严格执行相关规定，合理收费。这些改革客观上强化了对医疗行为的规范。

多层面优化管理是大势

　　对于医院来讲，面对挑战和冲击，唯有抓住机遇、大胆创新，才能顺应改革大势。在DRG支付方式改革试点过程中，医院须结合现行的医保政策，通过完善电子病历平台、规范临床路径及规范诊疗行为等措施，优化医院内部管理，提升医疗质量和效率，同时控制医疗成本。

　　病历是医疗质量、医疗服务和医疗费用等各方面管理的重要依据。医院建立并完善电子病历平台，有助于对DRG数据进行分析、管理以及对医保费用进行审核。

　　开展临床路径管理，可以有效提高住院医疗卫生服务的效率，规范住院医疗卫生服务行为，改善住院患者就医体验。在DRG付费方式下，不断优化临床路径并提高临床路径的使用率，有助于控制医疗服务费用，提高医疗服务的效率。

　　在DRG付费方式下，医保部门根据疾病诊断和手术操作编码，对医院诊疗服务的类型、复杂程度及消耗医疗资源等情况进行分组。医院编码员对疾病诊断的编码（ICD-10）和对手术的编码（ICD-9）是DRG分组的主要依据。这意味着，编码员的业务能力直接关系着医院的疾病分组情况和医保结算。医院应重视对编码员的业务培训，并加强对编码质量的审核。这是医院医疗质量控制和医保基金精细化管理的一项基础性工作，须常抓不懈。

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